姓名

性别

出生年月

学号

年级

专业（全称）

家庭住址：

补办火车优惠卡：办/不办

乘车区间： ——

申请学生：

年 月 日

辅导员审核签字：

年 月 日

院系审核盖章：

年 月 日

学工部审核盖章：

年 月 日